Generic selectors
Искать точные соответствия
Искать в заголовках
Искать в содержании
Искать в записях
Generic selectors
Искать точные соответствия
Искать в заголовках
Искать в содержании
Искать в записях

Решение суда о взыскании с АО “Тинькофф страхование” страхового возмещения по договору страхования (выплата по временной нетрудоспособности)

Потребитель заключил договор страхования с Тинькофф страхование на условиях «Правил комбинированного страхования от несчастных случаев и финансовых рисков, связанных с потерей работы». Страховым риском по вышеуказанному договору страхования является «временная нетрудоспособность в результате несчастного случая».

Истец получил травму, вследствие чего был признан временно нетрудоспособным, находился на амбулаторном лечении в  медицинском учреждении. После получения травмы клиент обратился в АО “Тинькофф страхование” с заявлением на получение страховой выплаты, предоставив установленные правилами страхования документы.

Страховая компания уведомила истца об отказе в выплате страхового возмещения, ссылаясь на тот факт, что клиентом не был приложен листок нетрудоспособности.  Истец направил в адрес ответчика претензию, в удовлетворении которой ему было отказано. Кроме того, в ходе электронной переписки клиента с Тинькофф страхование, ответчик просил предоставить копию закрытого больничного листа.

Тем самым страховая компания изменила список документов, предусмотренных Правилами страхования, определив перечень документов, необходимых истцу для получения страхового возмещения, в соответствии с которым истец предоставил документы. 

Потребитель обратился в суд с исковым заявлением. Решением суда требования потребителя были удовлетворены.

 

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

24 апреля 2017 года                                                                                           

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда в составе председательствующего   Максимовой Е.В.

судей Курочкиной О.А.,    Бабенко О.И.,

при секретаре  Шибаевой Е.И.,

заслушав в открытом судебном заседании по докладу судьи Курочкиной О.А.  дело по апелляционной  жалобе   АО «Тинькофф Страхование» на решение  Савеловского районного суда г. Москвы от  06 сентября 2016 года, которым постановлено:

Исковые требования Нойбауера  ЕЕ – удовлетворить частично.

Взыскать с АО «Тинькофф Страхование» в пользу Нойбауера  ЕЕ страховое возмещение в размере *****руб., компенсацию морального вреда в размере *****руб., расходы по оказанию юридических услуг в размере *****руб., штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований истца в размере *****руб.

В удовлетворении остальной части исковых требований – отказать.

Взыскать с АО «Тинькофф Страхование» в бюджет г.Москвы государственную пошлину в размере *****руб.                           

У С Т А Н О В И Л А:

Истец Нойбауер Е.Е. обратился в суд с иском к ответчику АО «Тинькофф
Страхование» о защите прав потребителя, мотивируя свои требования тем, что
29.09.2015г.  между истцом и ответчиком заключен договор страхования, страховой полис № ***** от 29.09.2015, срок действия договора страхования с 06.10.2015 по 05.10.2016, на условиях «Правил комбинированного страхования от несчастных случаев и финансовых рисков, связанных с потерей работы». Страховым риском по вышеуказанному договору страхования является «временная нетрудоспособность в результате несчастного случая». Лимит ответственности застрахованного -*****руб. 23.11.2015    истцом    была    получена    травма.          

24.11.2015    истец    обратился    в травматологический пункт СПБ ГБУЗ «Городская поликлиника № 164», где ему был поставлен диагноз: повреждение связок правого лучезапястного сустава. В период с 24.11.2015 по 24.12.2015 истец был признан временно нетрудоспособным, находился на амбулаторном лечении в вышеуказанном медицинском учреждении. Истец обратился к ответчику с заявлением на получение страховой выплаты, предоставив установленные правилами страхования документы. 20.02.2016 ответчик уведомил истца об отказе в выплате страхового возмещения, ссылаясь на тот факт, что истцом не был приложен листок нетрудоспособности. 10.03.2016 истец направил в адрес ответчика претензию, в удовлетворении которой ему было отказано. Кроме того, в ходе электронной переписки истца с ответчиком, ответчик просил предоставить копию закрытого больничного листа, если имеется. Истец просит взыскать с ответчика страховое возмещение в размере *****руб., компенсацию морального вреда в размере *****руб., расходы по оказанию юридических услуг в размере *****руб., штраф в размере 50%.

Истец в судебное заседание суда первой инстанции не явился, доверил представлять свои интересы представителю по доверенности Абросимовой Е.М.

Представитель истца по доверенности Абросимова Е.М. в судебное заседание суда первой инстанции явилась, исковые требования поддержала в полном объеме.

Представитель ответчика в судебное заседание суда первой инстанции  не явился, о месте и времени судебного заседания был извещен.

Суд постановил указанное выше решение, об отмене которого просит представитель ответчика  по доводам апелляционной жалобы.

Проверив материалы дела, заслушав   участников процесса, обсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия  полагает решение подлежащим изменению в части взыскания с  ответчика  суммы страхового возмещения и штрафа, взыскания с  ответчика в доход государства государственной пошлины  по следующим основаниям.

Как установлено судом первой инстанции и усматривается из материалов дела, 29.09.2015 между истцом и ответчиком заключен договор страхования, страховой полис № ***** от 29.09.2015, срок действия договора страхования с 06.10.2015 по 05.10.2016, на условиях «Правил комбинированного страхования от несчетных случаев и финансовых рисков, связанных с потерей работы». Страховым риском по вышеуказанному договору страхования является «временная нетрудоспособность в результате несчастного случая». Лимит ответственности застрахованного – *****руб.

23.11.2015 истцом была получена травма в результате несчастного случая. 24.11.2015 истец обратился в травматологический пункт СПБ ГБУЗ «Городская поликлиника № 164», где ему был поставлен диагноз: повреждение связок правого лучезапястного сустава. В период с 24.11.2015 по 24.12.2015 истец был признан временно нетрудоспособным, находился на амбулаторном лечении в вышеуказанном медицинском учреждении, что подтверждается выпиской из медицинской карты амбулаторного больного №***** от 24.01.2016.

Истец обратился к ответчику с заявлением на получение страховой выплаты предоставив установленные правилами страхования документы.

20.02.2016 ответчик уведомил истца об отказе в выплате страхового возмещения ссылаясь на тот факт, что истцом не был приложен листок нетрудоспособности.

10.03.2016 истец направил в адрес ответчика претензию, в удовлетворении которой ему было отказано.

В соответствии со ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1  «Об организации страхового дела в Российской Федерации», страховым риском является предполагаемое  событие,    на    случай    наступления,    которого    проводится    страхование.    Событие  рассматриваемое    в    качестве    страхового    риска,    должно    обладать    признаками вероятностями и случайности его наступления.

Согласно п. 3 ст. 3 Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или  объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и настоящим Законом и содержат положения о субъектах  страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о сроке осуществления страховой выплаты, а так же  исчерпывающий перечень оснований отказа в страховой выплате и иные положения.

Приказом генерального директора АО «Тинькофф Страхование» от 10.12.2013 №ОД-20/13, утверждены Правила комбинированного страхования от несчетных случаев а финансовых рисков, связанных с потерей работы.

В    соответствии    с    п.     12.2.3    Правил    страхования  в редакции, утвержденной приказом от 20.01.2015г. № ОД-10/15  в    случае    временной нетрудоспособности,  госпитализации, травмы,       критического        заболевания  застрахованного:

а)  документ, удостоверяющий личность застрахованного и выгодоприобретателя;

б)   для представителя застрахованного выгодоприобретателя – доверенность на право представления интересов у страховщика;

в)      закрытый    листок    нетрудоспособности    медицинского    учреждения, где проводилось лечение, и справка из травмпункта;

г)  заключение невролога при черепно-мозговой травме;

д)  заключение рентгенолога при переломах;

е)   выписка из амбулаторной карты за 3 (три) года и/или карты стационарного больного, выписной эпикриз, справка с первичной диагностикой заболевания;

ж)      документы    компетентных     органов,     подтверждающие     обстоятельства наступления страхового случая;

з)   акт о несчастном случае на производстве (форма Н-1) в случае несчастного случая на производстве.

Из электронного письма от ответчика, направленному в адрес истца, следует, что для  получения страхового возмещения необходимо предоставить следующие документы:

  • Оригинал заявления на выплату по страховому случаю с указанием полных банковских реквизитов для перевода страховой выплаты (форма для заполне приложена к данному письму);
  • Медсправка(и), содержащая(ие)  следующую  информацию:   методы  лечения, обстоятельства травмы, диагноз, сроки лечения, дата травмы, если были швы,  то наложения и дата снятия швов;

– Копия закрытого больничного листа, если имеется.

Кроме того, в письме имеется примечание, что перечень документов может быть изменен    в    процессе    урегулирования    события    в    пределах    списка   документов, предусмотренных Правилами страхования.

В соответствии со ст.309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Согласно ст.310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Таким образом, суд пришел к обоснованному,выводу, что ответчик изменил список документов, предусмотренных Правилами страхования, определив перечень документов, необходимых истцу для получения страхового возмещения, в соответствии с которым истец предоставил документы. Кроме того, ответчик определил, что предоставление больничного листа не является обязательным.

При определении размера страховой выплаты  суд первой инстанции исходил из того, что в силу п. 15.1 таблиц выплат, повреждение связок лучезапястного сустава составляет 5% от страховой суммы, в связи с чем, с ответчика в пользу истца взыскал  страховое возмещение в размере *****руб. (*****/100*5).

С данным выводом суда первой инстанции коллегия не может согласиться.

Ответчик в своей  жалобе указывает на то, что  истец не был застрахован по риску Травма» и правила страхования, действующие на дату заключения договора предусматривают другой процент нежели указал в решение суд первой инстанции. Данные доводы заслуживают внимания.

В соответствии с п. 56 б) Приложения № 1 к Правилам страхования(в редакции от 20.01.2015г.), сумма страхового возмещения при непрерывном лечении в течение 30 дней и более составляет 3% от страховой суммы, т.е. *****руб.

При таких обстоятельствах решение суда в части  взыскания страхового возмещения в сумме *****руб. нельзя признать правильным, в данной части оно подлежит изменению, с ответчика в пользу истца подлежит взысканию страховое возмещение в размере *****руб.

Согласно ст. 100 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по ее письменному ходатайству суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах.

Разрешая вопрос о взыскании расходов, понесенных истцом на оплату юридических услуг по договору №27/02/16-05 в размере *****руб., суд  принял во внимание сложность дела, количество проведенных судебных заседаний с участием представителя истца, с учетом принципа справедливости и разумности, и   взыскал юридические расходы частично в размере *****руб.

Судебная коллегия соглашается  с выводом  суда  первой инстанции.

Руководствуясь положениями ст. 15 Закона РФ «О защите прав потребителей» с учетом фактических обстоятельств дела, требований разумности   и   справедливости,   суд    счел,   что   требование   истца  о   компенсации морального вреда подлежит удовлетворению частично в размере *****руб.

Такое взыскание судебная коллегия признает верным, оснований для уменьшения суммы компенсации коллегия не усматривает.

В тоже время, учитывая изменение решения суда первой инстанции в части суммы страхового возмещения, судебная коллегия полагает необходимым, в соответствии с п. 6 ст. 13 Закона РФ “О защите прав потребителей”, изменить решение и в части взыскания штрафа за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, взыскав с ответчика в пользу истца штраф в размере 50% от суммы неустойки и морального вреда.

Таким образом, с ответчика в пользу истца подлежит взысканию штраф в размере *****руб.    Оснований для снижения размера штрафа  в порядке ст. 333 ГК РФ коллегия не усматривает.

В связи с изменением решения суда в части взыскания страхового возмещения   судебная коллегия считает необходимым изменить решение суда в части взыскания с ответчика   государственной пошлины.В соответствии со ст. 103 ГПК РФ с ответчика подлежит взысканию государственная пошлина в размере *****  руб.

В остальной части решение суда является правильным, оснований к его отмене или изменению не имеется, суд с достаточной полнотой исследовал обстоятельства дела, выводы суда не противоречат материалам дела, юридически значимые обстоятельства по делу судом установлены правильно, нормы материального права судом применены верно.

Согласно п.4.3.3 по риску временная нетрудоспособность  страховым случаем признается временная утрата трудоспособности, наступившая в результате несчастного случая;болезни.Согласно выписки из истории болезни (л.д.81) Нойбауер Е.Е. 23.11.2015г. получил повреждение связок  правого лучезапястного сустава, находился на амбулаторном лечении  в ГП 104 с 24.11.15г. по 24.12.2015г. За данный период был признан временно нетрудоспособным. Листок нетрудоспособности не оформлялся  из-за отказа пациента.

Таким образом, поскольку истцом доказан факт наступления страхового случая по риску временная нетрудоспособность в результате несчастного случая в период действия договора страхования, вывод суда о необоснованности отказа ответчика произвести в пользу истца выплату страхового обеспечения является правильным.

Ссылки в жалобе на то, что представитель ответчика получил только судебную повестку  на 06 сентября 2016 года без приложенного искового заявления, в связи с чем ответчик не имел возможности подготовить мотивированное возражение, не имел никаких документов о рассматриваемом деле, не влекут отмену решенеия.

В соответствии со ст. 35 ГПК Российской Федерации лица, участвующие в деле, должны добросовестно пользоваться принадлежащими им процессуальными правами и не злоупотреблять ими.

Представитель ответчика получив повестку, мог реализовать свое право и узнать существо рассматриваемого дела, ознакомиться с делом в суде.

В свою очередь, предусмотренные законом меры по извещению ответчика о слушании дела судом приняты, в связи с чем  у суда имелись предусмотренные ст. 167 ГПК РФ  основания для рассмотрения дела в отсутствие представителя ответчика по имеющимся доказательствам.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 328, 329, 330 ГПК РФ, судебная коллегия

О П Р Е Д Е Л И Л А:

Решение  Савеловского районного суда г. Москвы от 06 сентября 2016 года изменить в части взыскания страхового возмещения  и штрафа,  расходов по уплате государственной пошлины.

Взыскать с АО «Тинькофф Страхование» в пользу Нойбауера  ЕЕ страховое возмещение в размере *****руб., штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований истца в размере *****руб.

Взыскать с АО «Тинькофф Страхование» в бюджет г.Москвы государственную пошлину в размере ***** руб.                           

В остальной части решение Савеловского районного суда г. Москвы от 06 сентября 2016 года оставить без изменения, апелляционную жалобу  АО «Тинькофф Страхование» без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи:

 Ознакомиться с решением суда можно на сайте Московского городского суда по этой ссылке.